Alterações ao programa de rastreio do cancro do colo do útero

Preparado por Pedro Vieira Baptista para a newsletter do Update 2025 (ver original aqui)

No dia 17 de Outubro foi publicada a norma nº 09/2024 da DGS, actualizando e regulando o programa de rastreio do cancro do colo do útero.

POPULAÇÃO ALVO

Uma das novidades mais relevantes introduzidas por este documento é a alteração das idades alvo: o rastreio passa a iniciar-se aos 30 anos e a terminar aos 69.

COMENTÁRIO 1 

Esta alteração poderá não ser bem recebida pela população por percepção de que o início mais tardio possa ser arriscado. Contudo, a taxa de cobertura vacinal contra o HPV em Portugal é das maiores do mundo (>90%), estando incluídas neste grupo as mulheres nascidas a partir de 1992 (portanto, com 33 anos ou menos à data).

Com a vacinação, houve uma diminuição nestas populações da prevalência de HPV16 e 18 na ordem dos 90%, sem que tal se repercutisse numa diminuição significativa no número de testes positivos, dada a frequência da coinfecção por diferentes genótipos.[1]

COMENTÁRIO 2

Por outro lado, o melhor conhecimento da história natural da infecção por HPV e do cancro do colo do útero têm mostrado que: 

1.    A maior parte das lesões de alto grau não progride para cancro do colo do útero, 

2.    Que quando tal acontece são habitualmente necessários >10-15 anos e que 

3.    O risco é significativamente menor quando os genótipos 16 ou 18 não estão envolvidos. 

Assim, o início mais tardio do rastreio aliviará significativamente o número de testes de rastreio positivos, não se prevendo um aumento do risco de doença relevante. Pelo contrário, reduzir-se-á a ansiedade associada aos resultados positivos e potenciais sobretratamentos, com potencial deletério em gravidezes subsequentes. 

COMENTÁRIO 3

O aumento do limite da idade para rastreio (69 anos) poderá prevenir a ocorrência do segundo pico de incidência de cancro do colo do útero – embora vá levantar problemas de diagnóstico colposcópico, dada a habitual regressão da junção escamo-colunar para o canal cervical na pós-menopausa. 

COMENTÁRIO 4

Embora este intervalo pareça ser ideal para o cenário português (e não necessariamente transponível para outras realidades), há que ter em conta os  fluxos migratórios, sobretudo de população jovem e maioritariamente não vacinada. Esta situação está acautelada na norma, prevendo o início do rastreio em casos específicos a partir dos 25 anos. 

TESTE DE RASTREIO PRIMÁRIO

O teste primário continua a ser um teste de HPV de alto risco, com obrigatoriedade de marcação CE.

COMENTÁRIO 5

Não é incomum que sejam utilizados testes não validados e/ou testes incluindo genótipos de baixo risco no rastreio oportunístico. O texto da norma salvaguarda o rastreio organizado de tais erros. 

A norma prevê que o teste identifique 14 genótipos de alto risco. Contudo, o papel actual do HPV66 é posto em causa e, mais ainda, a sua inclusão nos painéis de rastreio.[2]

COLHEITA 

A Norma favorece a colheita realizada por profissional de saúde (preferencialmente colheita cervical), mas abre também a possibilidade de auto-colheita (por opção da mulher ou para aquelas que faltem a dois convites para rastreio).

COMENTÁRIO 6

Neste ponto abre-se a possibilidade de introduzir a auto-colheita no rastreio, tanto por opção da mulher, como para os casos de mulheres que não participam habitualmente no rastreio. Esta opção limitará a escolha do teste primário de rastreio, dado que alguns dos validados têm desempenho sub-óptimo quando utilizados em contexto de auto-colheita. 

No caso de positividade para oHPV de alto risco (não 16 ou 18) neste cenário, a mulher terá de ser convocada para realização de colheita cervical, para que possa ser realizado o teste de triagem. 

Tal poderia ser obviado com uma solução totalmente molecular, como por exemplo com recurso aos testes de metilação.[3]

PERIODICIDADE DO RASTREIO

Mantém-se a recomendação de rastreio a cada 5 anos, em caso de negatividade. 

COMENTÁRIO 7

O intervalo preconizado é adequado e a tendência futura será o alargamento do mesmo. Tal alargamento parece causar algum desconforto a algumas mulheres e clínicos que oferecem a realização de citologia no intervalo – sem qualquer acréscimo em termos da redução do risco de cancro do colo do útero.

Infelizmente, na norma não foi contemplado o caso de mulheres imunodeprimidas ou daquelas com história de lesão de alto grau, nas quais se preconiza um intervalo de rastreio mais curto.

TESTE DE TRIAGEM

O teste de triagem dos casos positivos não 16 ou 18 passa a ser a dupla marcação com p16/Ki67. Em caso de positividade para o HPV16 ou 18, mantém-se a recomendação de referenciação imediata para colposcopia. 

COMENTÁRIO 8

A utilização da dupla marcação é considerada uma opção aceitável pela American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), levando a uma diminuição de 12% no número de colposcopias realizadas para a detecção de uma lesão de CIN3+.[4]Dada a sobrecarga das unidades de colposcopia e os tempos de resposta de muitas delas, qualquer estratégia que permita reduzir o número de colposcopias é bem-vinda.

De notar que, embora o papel da citologia seja limitado como teste de rastreio, quando usada como para triagem, o seu desempenho melhora significativamente. 

De entre as desvantagens da dupla marcação, incluem-se a necessidade de colheita de nova amostra nos casos de auto-colheita e alguma perda de estratificação de risco que a citologia permite (incluindo quando aplicada aos casos de HPV16 ou 18, mesmo não obviando a necessidade de colposcopia).